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ご相談フォーム（体の調子が気になる方用）

「最近疲れやすくなってきた気がするるんだけど・・・」など、体の調子に不安がある方用のご相談フォームです。質問事項・必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

質問
食欲はありますか？ 何でもおいしく食べられる
好きなものだけ食べられる
あまり食べられない
お茶は好きですか？ よく飲む（ 熱 冷）
食事の時だけ（ 熱 冷）
ほとんど飲まない
季節はいつが好きですか？ 春 夏 秋 冬 特になし
疲れは取れていますか？ 眠ると取れる　 眠っても取れない
よく眠れない
最近起きた出来事は？ ひどく怒る事 思い悩む事
ひどく悲しい事 とても驚く事
とても嬉しい事
便通は良いですか？ 便秘　 快便 下痢・軟便
痛みがあるところはありますか？ 場所
どのような痛みですか？ 重だるい 刺すような
締付けられるような 張ったような
男性の悩みはありますか？ 精力 根気・持続力
腰のだるさ
生理は順調ですか？ 順調 不順
痛みがひどい 出血が多い
次の箇所にトラブルはありませんか？ 皮膚 髪 爪
今、一番困っている事は何ですか？
それは、いつごろから起こりましたか？
いつ、どんな時、つらいですか？ 例（朝・昼・夜・冷・温・さする）
いつ、どんな時、楽ですか？ 例（朝・昼・夜・冷・温・さする）
今まで、どのような治療をされましたか？

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フリガナ
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19 年 月 日
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美容アドバイザーの
妻、めぐみです。
絵日記風に日々の様子や、美容について綴っています。
10年たっても美しい素肌！
これが私のモットーです。
　　　　　　→めぐみのブログ


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