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ご相談フォーム(美容相談用)

お肌の調子が気になるなど、美容に関する心配事がある方用のご相談フォームです。質問事項・必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。


質問
１．気になっているお肌のお悩みをチェックしてください。
　　また、それはいつ頃からかご記入ください。

脂性 普通 乾燥　 　（期間： ）
シミ 　（期間： ）
クスミ　 　（期間： ）
ニキビ 　（期間： ）
吹出物 　（期間： ）
シワ 　（期間： ）
赤ら顔 　（期間： ）
アトピー 　（期間： ）
アレルギー 　（期間： ）
手荒れ 　（期間： ）

２．朝・夜のお手入れについて（今まで一番長く使用されているものをチェックしてください。）

あらう（洗顔料） ピアベルソープ その他ソープ ソープ以外
水･湯洗い 拭く
うるおう（水分補給） しっとり化粧水 さっぱり化粧水 使っていない
まもる（保湿） オイル クリーム 乳液 美容液
使っていない
ふせぐ（日焼け予防・化粧下地） スティック クリーム 乳液 ジェル
パウダー 使っていない
いろどる（ファンデーション） スティック クリーミー リキット パウダリー
使っていない
おとす（メイク落とし） 拭き取り 洗い流しタイプ 洗顔兼用タイプ
使っていない

３．マッサージ・エステについて
　 現在している 過去したことがある したことがない
４．化粧品でカブレたことがありますか？
　 はい（いつ頃 商品名 状態 ）
　 いいえ
５．今までにお肌のトラブル等ございますか？いつ頃、何で、どのようになったかまでお書きください。
　　 はい
　 （トラブルの部位 いつ頃 何で
　状態 ）
　 その時、どのようにされましたか？
　 　 自然に治った 病院で治療を受けた 市販薬を使った
　 最後にお薬を使用されたのはいつですか？
　 　 （ 位前） 現在使用中
　 　 いいえ
相談内容（一番辛い症状）　今までの経緯を詳しくご記入ください。

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フリガナ
生年月日

19 年 月 日
年齢　 歳
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ここを何でお知りになりましたか？
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他のサイトから（サイト名 ）　

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美容アドバイザーの
妻、めぐみです。
絵日記風に日々の様子や、美容について綴っています。
10年たっても美しい素肌！
これが私のモットーです。
　　　　　　→めぐみのブログ


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ご注文の際の情報などはSLLによって守られています。
ご不明な点がございましたらお気軽にお問合せ下さい。

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【山坂薬局】
〒732-0055　広島市東区東蟹屋町5-7
tel：082-261-1971　FAX：082-261-1972 　info@yamasaka-p.com