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ご相談フォーム（ダイエット相談用）

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データ
身長 cm
体重 kg
体脂肪率 %
目標体重 kg

質問
通院中 あり なし
服用中医薬品名
服用中市販薬・健康食品名
既往症歴
体質 冷え性・肩こり 便秘 アレルギー
糖尿 自律神経失調症 更年期症状
食物アレルギー 牛乳 大豆 その他 なし
生理 順 やや不順 不順 閉経
食事 朝食： 食べる 時頃 　　 食べない
昼食： 食べる 時頃 　　 食べない
夕食： 食べる 時頃 　　 食べない
間食 ほとんどなし 時々 ほぼ毎日
嗜好品 アルコール タバコ コーヒー・紅茶
果物 菓子類
太り始めた時期
ダイエット歴及びその時に落ちたキロ数
相談内容（今までの経緯を詳しくご記入ください。）


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お名前
フリガナ
生年月日

19 年 月 日
年齢　 歳
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美容アドバイザーの
妻、めぐみです。
絵日記風に日々の様子や、美容について綴っています。
10年たっても美しい素肌！
これが私のモットーです。
　　　　　　→めぐみのブログ


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